El homúnculo de Penfield

 

 

 

 

 

 

Consideraciones de actualidad sobre el tratamiento del dolor crónico

 

Introducción
El dolor es un síntoma universalmente asociado al concepto de enfermedad y constituye un motivo de sufrimiento para miles de personas alrededor del mundo. Las pérdidas económicas, representadas en horas no laboradas y en gastos enormes en los costos del tratamiento, se suman a la notoria disminución en la calidad de vida de las personas afectadas para hacer de él una experiencia invariablemente desagradable.

Desde los mismos inicios de la medicina, el control del dolor ha sido siempre uno de los aspectos que más ha preocupado a los médicos y por ello pueden verse cada vez con más frecuencia departamentos especializados para su manejo en los centros de atención hospitalaria.

Los recientes avances en el conocimiento de la forma como sucede este fenómeno, han permitido el desarrollo de nuevos medicamentos y estrategias para que el control del dolor pueda efectuarse de manera eficaz y segura, sin que el mismo tratamiento sea causa de molestias o efectos secundarios perjudiciales.

 

¿Cómo se produce el dolor?

En conjunto, el dolor es una experiencia única que cada persona percibe de manera diferente, puesto que en su desarrollo no solamente participa la transmisión de impulsos eléctricos desde un tejido lesionado, sino también la manera como cada persona interpreta esas señales de acuerdo a su predisposición genética, ambiente cultural y creencias personales.

Figura 1. Forma de transmisión de un estímulo doloroso; parte del nociceptor, continúa por el nervio periférico, hasta llegar a la médula espinal, desde donde es conducido al cerebro para ser interpretado.
En condiciones normales, las sensaciones dolorosas se inician cuando un tejido es sometido a un estímulo potencialmente lesivo, como las altas temperaturas, la compresión o la acción de alguna sustancia química. Estos estímulos son detectados por pequeñas estructuras denominadas nociceptores, presentes en grandes cantidades en los tejidos más sensibles, como la piel. Al ser estimulados, estos microsensores transmiten señales que viajan a través de los nervios periféricos hasta la médula espinal, desde donde son conducidos a diferentes partes del cerebro, encargadas de procesar e interpretar las señales que reciben para, a su vez, coordinar las respuestas .

 

¿Qué otros aspectos pueden influir para que se produzca dolor?

La organización de la transmisión del dolor, en apariencia sencilla, se complica notablemente si se tiene en cuenta que sobre cada una de las estaciones actúan otros factores que modulan la respuesta al dolor, ya sea disminuyendo su percepción o en algunos casos aumentándola. Basta citar como ejemplo la forma como los nociceptores se sensibilizan por la acción de sustancias liberadas por los tejidos lesionados y de esa manera responden a estímulos que habitualmente no deberían ser dolorosos. Este es el caso de la piel irritada por una quemadura solar, la cual transmitirá al cerebro sensaciones de dolor provocadas por el más mínimo roce. También cuentan los mecanismos psicológicos y culturales que modifican la percepción de los estímulos. Son conocidos los casos del soldado herido en batalla, quien no percibe el dolor en el fragor de la lucha pero puede sentirlo luego de terminada la misma.

 

¿Cómo se clasifica el dolor?

Existen diferentes clasificaciones para el dolor dependiendo de distintos parámetros tales como la duración del mismo, su lugar de origen o el grado de severidad. Leve intenso o moderado, son deficiones subjetivas que califican la intensidad del dolor, mientras que existen en el ambiente médico, términos específicos que pueden hacer referencia a un cierto tipo de dolor, basados en la localización del mismo. Por ejemplo, cefalea es un vocablo utilizado para definir un dolor confinado a la región de la cabeza, mientras que artralgia, se refiere a un dolor localizado en una articulación. según la duración del episodio doloroso, los médicos pueden clasificarlos como crónicos o agudos. Como agudo definimos aquél dolor que se presenta como consecuencia normal de la lesión de un órgano o tejido y cuya duración puede variar en el tiempo pero está relacionada con el proceso de recuperación o cicatrización de las lesiones o el que haya cesado el estímulo que lo causa. El dolor crónico por el contrario, es aquel que se perpetoa más allá del tiempo estimado para la recuperación del tejido afectado.

 

¿Por qué ocurre el dolor crónico?

El dolor crónico puede atribuirse de manera general a dos grandes factores: la no resolución de la lesión o lesiones que lo causan o a una vía de producción alterna, debida a otros mecanismos de transmisión, evento frecuente en muchas enfermedades crónicas, en las que ocurren estímulos percibidos como dolorosos como resultado de lesiones en los nervios periféricos debido a una variedad de circunstancias adversas.


.Origen del dolor neuropático; diferentes enfermedades (cáncer y diabetes entre otras), pueden lesionar el nervio periférico, generando impulsos dolorosos sin que exista un evento que estimule al nociceptor.
El tipo de dolor mencionado se denomina neuropático, y puede no depender de ningún estímulo y presentarse como un dolor constante o de aparición espontánea (figura 2). Es la variedad de dolor que acompaña a muchas enfermedades como la diabetes, el cáncer y las enfermedades inmunológicas entre otras. También puede ser consecuencia de lesiones por trauma, quemaduras, infecciones o compresión del nervio.

Por ser producido por vías diferentes, el dolor neuropático debe ser manejado de una manera distinta a los demás tipos de dolor, los cuales pueden ser definidos como respuestas normales a agresiones sufridas por un determinado tejido. Los fármacos empleados por el médico para el manejo del dolor neuropático pueden ser diferentes a los analgésicos utilizados en otros casos como trauma y cirugía. Incluso en algunas oportunidades pueden recomendarse productos formulados para otros efectos en diferentes enfermedades, como lo demuestra el uso de medicamentos que controlan las convulsiones y antidepresivos en pacientes con este tipo de dolor.

 

¿ Todos los dolores de un paciente con cáncer son dolores neuropáticos?

La denominación de cáncer agrupa una serie de trastornos caracterizados por la invasión de tejidos sanos por parte de células malignas. Por ese mecanismo puede producirse dolor a través de diferentes vías. Por ejemplo, un tumor puede comprimir los nervios de la región afectada y generar sensaciones dolorosas. Puede también destruir tejidos y desencadenar las respuestas normales del dolor agudo, que podrán volverse crónicas si la destrucción persiste. Finalmente, pueden generarse impulsos por las vías de dolor neuropático antes descritas.

Por estas razones, el tratamiento del dolor en el paciente con cáncer es un aspecto fundamental y no debe minimizarse ni evitarse por factores como el temor a la "adicción" a los fármacos empleados. En la actualidad, el médico dispone de una cantidad suficiente de medicamentos que deben proporcionar alivio con una muy baja cantidad de efectos secundarios.

 

¿Cómo se hace el tratamiento del dolor crónico?

Desde el punto de vista farmacológico, el manejo del dolor crónico se basa en los mismos compuestos utilizados para el dolor agudo, con la adición de los medicamentos empleados en casos de dolor neuropático. La gran cantidad de medicamentos para combatir el dolor pone de presente el hecho de que, hasta el momento, no existe uno sólo capaz de remediar efectivamente el síntoma en la totalidad de las personas. Por este motivo, existen diferentes alternativas utilizadas en la actualidad.


El primer grupo de medicamentos incluye el acetaminofén y los antiinflamatorios, llamados no esteroideos o AINES, sustancias que han demostrado su eficacia para controlar el dolor, pero que desafortunadamente pueden presentar efectos secundarios desagradables, si se usan por tiempo prolongado o en dosis altas, particularmente de tipo digestivo (ulceras y sangrado) sobre todo en los ancianos.

Un paso importante para eliminar este inconveniente, ha sido la reciente aparición en el mercado de un nuevo grupo de antinflamatorios, conocidos en el lenguaje médico como inhibidores selectivos de COX-2 y popularmente como "superaspirinas", aunque no tienen relación directa con la aspirina, los cuales selectivamente actuan sobre los procesos dolorosos o inflamatorios, sin afectar las funciones digestivas, urinarias o de la coagulación, como sucede con sus antecesores. Rofecoxib y celecoxib son dos de los medicamentos pertenecientes a este grupo que han sido lanzados al mercado recientemente.