Tratamientos farmacologicos

 

Los analgésicos, aunque útiles, producen resultados irregulares en el tratamiento del síndrome.

 

Suelen usarse cinco clases de fármacos: opiáceos (morfina), opioides (tramadol), antiepilépticos (pregabalina) , antidepresivos y neurolépticos.

 

 

 

ALGUNOS ESTUDIOS

 

Efectos analgésicos de la lidocaína y morfina intravenosas sobre el dolor postamputación

C.L.Wu, P.Tella, P.S.Staats, R.Vaslav, D.A.Kazim, U.Wesselmann y S.N.Raja

 

La prevalencia de dolor tanto en miembro fantasma como en el muñón postamputación se estima que es de aproximadamente del 50-80%. A veces considerados como entidades independientes, datos recientes sugieren que pueden estar interrelacionados.

La fisiopatología no se conoce completamente, aunque se piensa que intervienen mecanismos tanto centrales (reorganización cortical y sensibilización de médula espinal) como periféricos (actividad neural ectópica originada en fibras aferentes y actividad espontánea en neuronas de ganglio de raíz dorsal).

Los autores hipotetizan que la morfina y lidocaína pueden tener efectos diferentes sobre el dolor de muñón y miembro fantasma postamputación.

Realizan un estudio randomizado, controlado, doble ciego, para comparar los efectos analgésicos de la administración intravenosa de morfina y lidocaína.

Ninguno de los pacientes estudiados recibe durante las dos semanas previas al estudio opioides, benzodiacepinas, drogas antiepilépticas, mexiletine, baclofén o neurolépticos. Si estaban permitidos el uso de AINE´s y acetominophen en el caso que fueran necesarios.

Colocados en posición supina durante la infusión de las 3 series de infusiones intravenosas, se les monitorizaba hemodinámicamente. Los pacientes valoraban su dolor en muñón o dolor fantasma y nivel de sedación mediante VAS utilizando un programa computarizado desarrollado por los autores.

Durante 3 días, cada mañana se les administraba la infusión que consistía en una dosis en bolo inicial (en 2 minutos) seguida de infusión continua de una de las 3 soluciones después de un período basal de 30 minutos (lidocaína: bolo de 1 mg/kg e infusión de 4mg/kg; dosis máxima 400 mg—morfina: bolo de 0.05 mg/kg e infusión de 0.2 mg/kg—dosis máxima 25 mg ; y difenhidramina 10 mg seguida de infusión de 40 mg). El tiempo de infusión era de aproximadamente 40 minutos.

Se midieron valores de VAS, sedación a intervalos de 5 minutos comenzando 30 minutos antes de comenzar la infusión y al final satisfacción total con el tratamiento con escala numérica de 0-100%.

31 pacientes completaron el estudio (11 tenían dolor muñón y fantasma; 11 solo dolor en muñón y 9 dolor fantasma). Los valores basales de VAS eran similares en todos ellos. Comparado con placebo el alivio del dolor de muñón y dolor fantasma dimsinuía significativamente el el grupo morfina. Por el contrario la lidocaína disminuía el dolor en muñón pero no el dolor fantasma.

Los cambios en valores de sedación no eran significativos entre los 3 grupos de estudio.

Los valores de satisfacción eran significativamente superiores en los grupos morfina y lidocaína comparados con el grupo placebo.

Estos resultados sugieren que existen diferentes sensibilidades terapéuticas del dolor en muñón y dolor fantasma a los opioides y bloqueantes de los canales de sodio, y que por lo tanto los mecanismos de ambos tipos de dolor pueden ser diferentes.

El mecanismo del dolor en muñón parece ser primariamente periférico y puede incluir lesión nerviosa y formación de un neuroma. Evidencias recientes sugieren que existe expresión de canales de sodio tetrodotoxin resistentes en las neuronas periféricas lesionadas que pueden estar involucrados en mecanismos periféricos de dolor crónico neurogénico. Los bloqueantes de los canales de sodio (lidocaína) pueden atenuar esta actividad ectópica de estas neuronas y por lo tanto disminuir el dolor en muñón.

El mecanismo del dolor en miembro fantasma se considera primariamente central, aunque algunos estudios sugieren que los impulsos periféricos constantes son los que provocan la alteración central. El mecanismo probablemente sea la reorganización cortical que ocurre como resultado de la amputación, reflejando la plasticidad de la corteza somato-sensorial. La extensión de esta reorganización puede correlacionarse con la intensidad del dolor en miembro fantasma. Otro posible mecanismo central es la sensibilización de las neuronas del asta dorsal mediada por los receptores NMDA que produce una actividad neuronal espontánea, aumento de respuesta a los impulsos aferentes y expansión de los campos receptivos periféricos. Los impulsos periféricos procedentes del neuroma y de la lesión nerviosa pueden contribuir potencialmente al mantenimiento del dolor.

A pesar de la eficacia observada en las drogas estudiadas, ellas no eliminan el dolor completamente lo que sugiere que estos pacientes podrían beneficiarse de un tratamiento multimodal, incluyendo estudios comparados con otros tratamientos: opioides neuroaxiales, anticonvulsivantes, y antidepresivos.

 


ESTUDIO COMPARATIVO DE LA ANALGESIA POSTOPERATORIA CON MORFINA EPIDURAL VERSUS TRAMADOL EN PERFUSIÓN CONTINUA
de Alba Moreno R
Castilla Peinado G
Hernández Pardo E
Lorite Rascón A
Parrilla Ruiz E.I
Arcos J


Servicio de Anestesiología-Reanimación-Dolor. Hospital Ciudad de Jaén. Jaén


Introduccion. Nuestro objetivo es valorar la eficacia analgésica y grado de satisfacción postoperatorio de morfina epidural frente a tramadol en perfusión continua en cirugía urológica.

Material. Realizamos estudio prospectivo, seleccionando 30 pacientes programados que cumplían los criterios de inclusión en nuestro estudio. Todos los pacientes fueron sometidos a anestesia general balanceada, distribuyéndose aleatoriamente en 2 grupos: grupo I se colocó catéter epidural lumbar y se administraron 6 mg de morfina una hora antes del final de la intervención y posteriormente 2,5 mg cada 6 horas en bolos durante las primeras 24 horas y en el grupo II, se administró tramadol 100 mg iv, una hora antes del final de la intervención y se estableció perfusión continua con tramadol en bomba de infusión modelo CADD-PCA, con dilución de 750 mg en 35 cc de SF (infusión continua 9 mg/h, bolos de 21 mg, intervalo de cierre 60 minutos). Durante 24 h se utilizó meperidina como analgésico de rescate. Sí EVA ³ 4.

Parámetros Evaluados. Eficacia analgésica al ingreso en reanimación a las 6, 12, 18, 24 horas postintervención, grado de satisfacción del paciente, efectos secundarios (náuseas-vómitos, depresión respiratoria, sedación).

Resultados. Los valores de la EVA fueron ligeramente menores en el grupo del tramadol (sin significación estadística). Los efectos secundarios fueron de 3 y 2 casos de náuseas-vómitos en el grupo I y II, respectivamente, no hubo ningún caso de depresión respiratoria y el grado de sedación fue similar en ambos grupos. El grado de satisfacción fue excelente-bueno en el 80% de los casos en el grupo I y 84% en el grupo II.

Conclusión. Ambas técnicas proporcionan una analgesia postoperatoria adecuada con alto grado de satisfacción en los pacientes, escasos efectos secundarios y complicaciones, siendo el tramadol en perfusión continua iv una alternativa eficaz a la morfina epidural.

 


GABAPENTINA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ASOCIADO AL MIEMBRO FANTASMA
Ribera M.V
Márquez E
Ciércoles E
De Barurell C
Casanovas J.M
Morralla C
Hernández G


*Hospital de Traumatología. Clínica del Dolor. Vall d'Hebron Hospitals. Barcelona **Departamento I + D, Parke-Davis S.L. Barcelona

Antecedentes. El dolor neuropático es un tipo de dolor persistente que se produce por una activación anormal de las neuronas del sistema nociceptivo. Agrupa a una serie importante de trastornos difíciles de tratar como la neuralgia post-herpética, la neuropatía diabética, la neuralgia del trigémino, las radiculopatías, los neuronas por amputación y por compresión de tronco nervioso, el síndrome del dolor regional complejo y del miembro fantasma y el dolor central.

Objetivos. Presentar los resultados obtenidos con gabapentina en el tratamiento del dolor asociado al miembro fantasma.

Métodos. Se han tratado un total de 14 pacientes: 8 de los cuales presentaban tumores malignos tipo osteosarcoma, 7 de fémur, que requirieron hemipelvectomía y 1 de húmero, que requirió desarticulación del hombro. Los 6 pacientes restantes lo constituyen amputaciones o desarticulaciones proximales de causa traumática. Se ha revisado el tiempo medio transcurrido desde la aparición de los síntomas hasta el momento de la visita, tratamientos concomitantes, dosis máxima conseguida con gabapentina y dosis de mantenimiento, y aparición de efectos secundarios.

Resultados . El tiempo transcurrido varió entre 0 y 10 días. A 6 pacientes (4 por osteosarcoma y 2 por causa traumática) se les colocó un catéter peridural antes de la operación para controlar el dolor. La dosis máxima alcanzada estuvo entre 1.200 y 2.000 mg.d- 1, y la dosis de mantenimiento fue 1.200 mg.d- 1. El único efecto secundario observado en un paciente fue somnolencia. Los tratamientos concomitantes fueron AINEs, anticonvulsivantes, antidepresivos y opioides. Los resultados fueron satisfactorios (mejoría del E VA>70%) en el 87,5% de las amputaciones por tumores y en el 66,6% por amputaciones traumáticas.

Conclusiones. Gabapentina se ha mostrado eficaz en la profilaxis del síndrome del miembro fantasma.

 


PREGABALINA

Pfizer España presenta Lyrica para el tratamiento de la epilepsia y del dolor neuropático

Su eficacia y seguridad han sido estudiadas en más de 10.000 pacientes de todo el mundo

Con motivo de la comercialización de Lyrica (pregabalina), Pfizer ha organizado un simposio dirigido a neurólogos y epileptógolos españoles, para presentar la eficacia y seguridad de este nuevo medicamento. Los resultados de Lyrica han sido estudiados en más de 10.000 pacientes de todo el mundo, demostrando en todos los casos un rápido inicio y una acción sostenida, incluso a partir de la dosis inicial (150 mg).

Este medicamento es el primer fármaco antiepiléptico que se comercializa con las
indicaciones: epilepsia (crisis parciales con o sin generalización secundaria) y dolor neuropático periférico. Como medicamento de prescripción para tratamientos de larga duración, Lyrica ha sido incluido como medicamento de aportación reducida (cicero), por lo que el paciente, con receta, pagará tan sólo una fracción.

La pregabalina tiene una posología sencilla de 150 mg/día, 300 mg/día o 600
mg/día, pudiéndose administrar esta dosis en dos tomas al día. La falta de interacciones farmacocinéticas con otros antiepilépticos hace que pregabalina sea un medicamento de elección en terapia combinada.

La pregabalina, principio activo de Lyrica, es un potente neuromodulador que actúa disminuyendo la hiperexcitabilidad neuronal patológica que se asocia tanto en la generación del dolor neuropático como de la epilepsia, restaurando la función y la actividad neuronal normales.